Ervaringen patiënt in Radar bevestigen kritiek KNGF op behandelindex als afrekennorm

Maandag was het tweede deel van het programma Radar op TV over het thema 10 jaar zorgstelsel en marktwerking (terug te zien via: http://www.uitzendinggemist.net/aflevering/353890/Radar.html#) Op tijdstempel 23 minuten vertelde een patiënt daarin niet de benodigde zorg te kunnen krijgen doordat zorgverzekeraars fysiotherapeuten afrekenen op hun behandelindex. Menzis reageerde op dit verwijt met de verklaring dat fysiotherapeuten onderling moeten bepalen hoeveel behandelingen er voor een bepaalde aandoening nodig zijn. Vervolgens moeten ze elkaar daaraan houden. Zo eenvoudig is de zorg helaas niet.

Maatwerk
Zorg is maatwerk en dat geldt in versterkte mate in de eerstelijn. Een behandelindex kan daarom niet dienen als norm voor kwaliteit waarop de fysiotherapeut afgerekend wordt. Een behandelindex kan wel gebruikt worden als indicator om in gesprek te gaan over de kwaliteit van de zorg.
Wanneer een verzekeraar de behandelindex wel gebruikt als afrekeninstrument is het voorspelbaar dat ongewenste situaties ontstaan. Eén daarvan beschreef de patiënt in de uitzending.

Wat meer verduidelijking

Om wat meer duidelijkheid in deze duistere materie te scheppen is het goed om even te realisren hoe onze zorg wordt bekostigd. We kennen een overheid aandeel in die kosten wat via de basisverzekering wordt aangeboden door de zorgverzekeraars. Dat zijn kosten die drukken op het gemeenschappelijke budget van onze Nederlands uitgaven (ons gemeenschapsgeld).
Naast die basis verzekering kennen we echter ook aanvullende verzekeringen. Dit soort verzekering lijkt veel meer op een schade verzekering zoals b.v. de opstal/inboedel-, auto- of reis verzekering. Voor de verzekeraar een kwestie van kosten en baten. De totale betaalde premie moet uiteindelijk minimaal gelijk, maar het liefst meer zijn dan de totale uitgaven. Deze kosten hebben dus geen directe invloed op het Nederlandse zorgbudget of gemeenschapsgeld en vallen dan ook niet binnen het wettelijk eigen risico. Beheersing van die kosten is dus in eerste instantie van belang voor winstgevendheid van de verzekeraar.

Bij de fysiotherapie is Achmea jaren geleden als een van de eersten al begonnen met de invoering van een beheersmodel waarbij behandelgemiddelden landelijk worden vergeleken en iedere contractant (fysiotherapiepraktijk in deze) per kwartaal ziet hoe zijn of haar praktijk afwijkt ten opzicht van deze gemiddelden. Deze handelwijze is inmiddels door alle grote verzekeraars omarmt. Op zich een prima instrument voor een praktijk om zich te spiegelen aan “het veld”. Het wordt echter anders als je aan deze behandelgemiddelden consequenties hangt met betrekking tot tarief op al dan niet opnieuw contracteren.
“Afwijkende” praktijken kunnen eventueel een beheersaudit ondergaan waarin zij moeten aantonen dat hun aan afwijkend gemiddelde medisch noodzakelijk handelen ten grondslag ligt. In dat medisch noodzakelijk zit nu de kneep. Steeds meer zorg moet bewezen effectief zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen. Dat “bewezen” moet volgen uit studies. Als je nu even de berichtgeving over bijvoorbeeld het wel of niet kankerverwekkend zijn van een onkruidbestrijdingsmiddel van afgelopen week volgt, zie je hoe studies het tegenovergestelde van elkaar kunnen beweren.
In ons vak is dat b.v. met massage behandelingen gebeurt. Eerst zijn die niet wetenschappelijk bewijsbaar effectief, tien jaar later komen studies die wel het effect aantonen.

Praktijken die verdergaande afspraken over gemiddelden maken en over het uitsluitend uitvoeren van geprotocolleerde behandelingen (de zogenaamde “plus”praktijken) worden hiervoor met hogere tarieven beloont, maar drukken daarmee natuurlijk het landelijk behandelgemiddelde (de norm) fors naar beneden voor alle eerstelijns fysiotherapeuten, terwijl de patiënttevredenheid gemeten via de objectieve CQ metingen voor deze praktijken zeker niet hoger ligt……
Je ziet dus de spagaat van de fysiotherapeut in deze. Naar de zorgverzekeraar toe een beperkt behandelgemiddelde, naar de klant toe, die van diezelfde zorgverzekeraar een product koop met een veel ruimere dekking, het probleem om deze behandelingen eigenlijk niet te gebruiken.
Bedenk dan nog dat iedere verzekeraar zijn eigen systematiek voor het berekenen van die gemiddelden gebruikt en je snapt dat er fysiotherapeuten zijn die reageren zoals in de Radar reportage geschetst.