Online inschrijfformulier

Je staat op het punt persoonlijke gegevens in het onderstaande formulier te verwerken en geeft ons daarmee toestemming deze data te gebruiken voor het opbouwen van een medisch dossier (EPD). Wij zullen deze gegevens uiterst vertrouwelijk behandelen. Daarvoor verwijzen wij je tevens naar ons privacy regelement
Lukt het verzenden niet, dan is er één of zijn er meerdere van de verplichte velden niet (goed) ingevuld, of mogelijk heb je anders de rekensom niet als cijfer ingevuld. Na succesvol verzenden zie je een webpagina die dat meldt. Heb je nog geen afspraak en heb je binnen twee werkdagen na verzending nog geen reactie van onze administratie gehad, bel (0492-516549) of e-mail (info@fysio-rakthof.nl) ons dan.